健康图书馆——预防，诊断及治疗前列腺癌症

谢谢大家，很高兴来到这里。现今，前列腺癌是一种很常见的疾病，零三年有约22万的患者，今年有约25万的男性将被诊断患有前列腺炎，这也使得该癌症成为了美国男性中最常见的恶性肿瘤。零三年有28900例病亡，今天大约有30000例病亡，使得前列腺癌成为男性癌症死亡的第二大病因。如果你们注意，可以看到这个数字与乳腺癌病亡病例的数量很接近，甚至可以将“前列腺”直接换成“乳腺”，这看上去是一样的。乳腺癌是女性病例中最主要的病因，同时也是最主要的死因，这两类癌症在很多方面就像兄妹一般相似。

前列腺癌是多数男性的困扰。每个男人一生中大约有16%的机会会患有前列腺癌，那么前列腺癌的致病因素是什么呢？我会讲年龄，种族以及家庭病史，这些都是不可更改的危险因素。我们无法选择自己的家庭，年龄也一样。另外，我会简单讲讲饮食的影响，饮食会是一个可更改的危险因素。

首先我们来谈一谈年龄因素。这很有趣，你们可以发现，年龄越大，越容易患前列腺癌。更有趣的关于前列腺癌的信息，都在这张图表中标注出来了。这张图很特别，如果你看Y轴，图表表明了组织学的流行，这是一些因其他病而死亡的男性。病理学者回到研究室来研究他们的前列腺，并确定谁患有前列腺癌。你们可以看到，30%的死者都步入了不惑之年，约有20%至30%的人，在前列腺中都发现了肿瘤。在此之后每十年，患有肿瘤的人数都在上升。当你们观察那些已被确诊患有前列腺癌的男性，我作为医生，接触病患，作检查，患者的前列腺特异抗原都偏高，经过活组织检查可以找到肿瘤。这些癌症我们的可以治疗，40多岁的男性中约有1%的人患有前列腺癌，病患比例随年龄还在不断上升，60，70，80岁的男性中病患比例更高，也就是说，年龄越大，风险越大。

但是年龄只是其中的一个因素而已。有很多病患并未意识到自己得病。很多男性都有前列腺癌，该癌症能够通过临床诊断显现。作为疾病的一种，我发现在临床治疗中，有16%的患者需要接受一生的治疗，很多人患病却不知道自己得病了。但事实是，男性有很大几率患病，并且病症会慢慢显现，并需要治疗。当我们讨论到如何治疗前列腺癌的时候，这个信息就变得很重要了。我们再来谈谈年龄影响的其他方面。现在看来，男性的平均被确诊年龄正在下降，原因就是大约从90年起，我们开始利用PSA法诊断前列腺肿瘤的存在。该抗原是一种游离在血流中的蛋白质，率先被斯坦福大学的汤姆教授运用到临床使用。当你使用PSA，你会发现平均年龄的男性患者的变化。有人评价，PSA监测法的使用将会将前列腺癌的平均诊断时间提前五年，所以如果你使用PSA监测法能够更早得发现肿瘤，关于这个之后我会多讲一些。这个技术传达的信息，就是我们能够更及时地找到发现肿瘤。

让我们再来说说种族因素。这幅图表显示了每十万男性的前列腺癌的患病率，你们可以看到和其他类癌症相比，前列腺癌的患病率高居榜首。正如我之前所提到的，白种人男性中，前列腺癌是最常见的，除此之外是肺癌，结肠癌，膀胱癌，等等。在非裔美国人中也十分常见，如果你仔细看，会发现诊断率以及死亡率在非裔美国人之后甚至比白种人更高。我们知道，前列腺癌在黑人中很常见，很多黑人死于前列腺癌。那么原因是什么呢？关于这一现象的解释，相关的观点有很多，过于简单的回答是与基因有关，但其实个中关系十分复杂。有很多人疯狂地讨论着这一现象，当然该现象和缺乏应有的医疗保障，低下的社会经济地位，不同的饮食习惯，检测癌症的倾向。以及是否切实地去治疗有关，所以这是一个很复杂的话题。基因确实是一个原因，我们都知道，例如，你去观察牙买加的黑人，他们的患病率相当高，这与非裔美国人的高患病率是一致的。再例如，我们研究遗传性的前列腺癌，我们总能在那些可能患有遗传疾病的黑人人口中，发现高患病率。所以，这样看来基因因素确实是一个原因，但不只是基因的关系，这是一种环境与基因相互作用而提高患病率的复杂的疾病。

接下来，我们来谈谈基因因素，也就是家庭因素。通过基因，前列腺癌能够遗传。我们假设一个成家的男人，比如说，一个患有前列腺癌的父亲，那么其遗传患病率将高于一般患病率两倍。再假设，父亲在年青时被诊断出患有前列腺癌，比如说，50岁，那么遗传得病的风险将更高。这边列出来的数据显示是高于一般7倍，学者们都在争论到底是4倍还是7倍，但是毕竟是高风险的。所以如果在年轻时发现患病很有可能是遗传性的。特别是，如果你的亲戚在年轻时患病，那么你患病的风险也会变得更高，这对于乳腺癌以及其他遗传性疾病来说都是一样的。病症会更早显现，患有遗传疾病的人，其亲戚都有患同样疾病的风险。研究表明，如果一位男性拥有两个一级亲属，比如说，一个兄弟，一个父亲，该男性患有前列腺癌，那么其兄弟与父亲的患病几率将大大上升大约上升7倍至9倍。根据这份研究来看，大约上升5至8倍。

饮食习惯也是导致患前列腺癌的一个因素，脂肪是许多研究都指出的致病物质之一，特别是动物脂肪。动物脂肪往往和前列腺癌的患病率的上升有关，说到动物脂肪，我们一般指的是红肉。奶制品也是患病率上升的一个因素，任何类型的动物脂肪都会导致更高的患病率，一般是上升2至2.5倍。另一方面来讲，我们来看看一些流行病学的研究，这些针对男性群体调查的研究表明有些食物对于降低患病率有着很好的效果。比如，几年前的一些研究显示，食入诸如西兰花，小白菜，甘蓝等十字花科类的蔬菜的男性，患病率是低于一般水平两倍。我的实验室也曾致力于研究这个特殊的问题，并认为十字花科类蔬菜中的一种叫做1-异硫氰基-4R-甲基亚硫酰基丁烷的成分很可能是导致患病率显著降低的功臣。事实上，因为这种化合物特别擅于，在身体中激活一种抵御癌症诱发毒素的特殊酶以起到保护身体的作用。

据说最近红酒，说实话，我很喜欢红酒，据说红酒也有着降低患病率的功效。这个月出的一篇论文说红酒可以使得患病率低于一般水平两倍。有趣的是，似乎只有红酒有这样的效果，白葡萄酒就不行，其他类的酒精也不行，这跟大家在心血管疾病中看到的不一样。为什么红酒有如此功效的原因仍是未知。事实上，在几年前，就在西雅图，我曾与华盛顿大学的一个合作者研究过其中的奥妙，我们在研究室里开始着手解决这个难题，我们发现一种几乎只在红酒中存在的化合物叫做白藜芦醇，对此化合物我们做了一些基本的实验，并发现白藜芦醇做了以下几件事。首先，它阻止了癌细胞不断分裂生长；第二，阻挡了前列腺癌细胞中的男性荷尔蒙，而正是男性荷尔蒙，也就是睾丸激素，是前列腺癌细胞生长的动力之源。这是一个令人兴奋的发现，尽管还有许多工作要做，但至少我们发现了另外一种能够降低患病率的物质。除此之外，这几分钟我们会讨论大豆以及其他食物的功效，考虑到这一点，关于脂肪，我有件事想强调一下。给你举个例子，有个研究脂肪与前列腺癌关系的研究，一个过于简单的研究，如果你只是在图表上简单绘制出患病风险或者是实际的前列腺癌死亡率与人们实际消耗的日粮脂肪量的关系，你会发现这二者有很高的相关性。我认为任何一个统计学家都能很容易地画出这张图表，并给出百分比。关系很明显，脂肪摄入的增长与患病风险的增长是相关的，但是，这就是真正的因果关系吗？并非如此，还需做很多的工作来证明这个结论。

但同样的，前列腺癌的患病风险率和周围环境有着十分强烈的联系。环境与个人饮食对于前列腺癌的患病风险有多大程度的影响至今仍存在争议。我曾看到过一些统计数据，有的说饮食因素占10至20%，也有的说甚至于75%的前列腺癌是因为饮食导致的，对此我们还有很多工作需要做。但目前的研究至少能够在一定程度上帮助你降低患病风险。

接下来，让我们来讲讲，这些发现能否告诉我们一些关于预防疾病的知识。就在不久之前，我告诉你们前列腺癌细胞的生长需要睾丸激素的支持，我们已经知道，在四十年代，有个名叫查尔斯希金斯的人通过被阉割的男人，发现失去了睾丸激素的支持，前列腺肿瘤就会衰退，萎缩。自此之后，一项叫做前列腺癌症预防实验的大型临床实验建立了起来，并于九十年代早期开始，他们使用一种名为非那司提的药物。你们可能听说过，非那司提也叫普罗斯佳，这种药物能够使得前列腺缩小以达到在某种程度上阻碍雄性荷尔蒙流通的作用。他们招募了18000位男性，随机指定其中的男性服用糖丸或者非那司提，这样治疗他们七年，在研究结束之际，人们接受活组织检查来研究谁患病了，谁没有。他们发现非那司提确实能够防止前列腺癌。看图表上服用非那司提的男性那项，如果你计算数据可以得出，实际风险概率是绝对患病风险概率的四分之三。研究结束之际，约有四分之一的男性患有前列腺癌，大约18%的服用非那司提的男性得了前列腺癌，这样就得出了25%的风险降低。这份研究引起了不少争议，因为这份研究的其他发现之一。人们，尽管非那司提降低了样本的患病风险概率，但是，样本中的情况严重的患者才是我们临床医师担心的。然而病重患者的绝对数量在服用非那司提的组中却在增加，这一点使得整个研究蒙上了阴云，人们也在这一点上争论不休。使得我们对于使用非那司提作为预防药物的狂热也变得缓和。如果病重患者使用非那司提，那将使得前列腺癌变得更为严重，所以我们并不推荐大规模的使用非那司提作为前列腺癌的预防药物。不使用非那司提的原因有很很多。非那司提可能会改变肿瘤的外形，使得肿瘤看上去恶化，但事实并非如此。在接下去的几年里，人们都在致力于解决这个问题。

无论如何，我们并没有孤注一掷。但是，解决前列腺癌的预防问题也是迫在眉睫人们试图诉诸于其他途径，之前我已经提到过一些。我们来讲讲另外一个令人兴奋的发现，这个发现从一个试图防止肺癌的实验得出，他们所做的首先是任意排列患者，患者将会被随机指定服用维他命E，β-胡萝卜素，以及包含二者的混合物或者安慰剂。得到的数据显示，在男性患者中血液中维他命E以及β-胡萝卜素含量过多的患者，其患病风险概率大大下降。他们在设计实验的时候就决心一定不能输，无论从其保护性的效果来看，抑或从其无伤害的结果来看，这个实验都是成功的。不过，在实验的最后，他们不得不早点结束实验，因为只服用β-胡萝卜素的患者肺癌患病风险概率增加了，这个现象简直就是一个有趣的灾难。这个现象似乎告诉我们，食物与营养补充并不匹配。这些流淌在人们血液中的，在其他流行病学的研究中，被测量的β-胡萝卜素，反映出患者食用很多蔬菜的事实，蔬菜就是胡萝卜素的来源，也就是说，食用蔬菜似乎是个好事情。但是单独摄入一种你认为好的营养物质的行为却不一定是正确的。

别人说这偏离了正规，但我却觉得这令人着迷。在这个实验中，工作人员确实关注过其他癌症。这就是我们所说的关注次要重点，这是一个为研究肺癌的实验，但他们也在借此研究其他癌症，并且得到了一个很有趣的发现。服用β-胡萝卜素的男性，其患病风险率并没有什么变化，但服用维他命E的患者的患病风险率是平均患病风险率的三分之二，降低了三分之一。于此相似的是，患者的死亡率也下降了三分之一。但这并不是说维他命E能够防止前列腺癌，记得我之前所说的这是一个为研究肺癌所设计的实验。所以，有可能是那些服用糖衣药丸的人，这些服用安慰剂的人可能就是前列腺癌的高患病风险的人，或者说已经患有类似的疾病的人。所以这个发现并不能回答我们的问题，但是这是个有趣的发现。

在硒的身上也发生了同样的事情，充足的数据表明硒能够防治不同类型的癌症，特别是皮肤癌。拉里克拉克设计了一个实验，试图在1300个有患皮肤癌风险的人中，预防皮肤癌，这些人曾患有皮肤癌，他们试图防止皮肤癌的复发。在研究的最后拉里发现对于皮肤癌的预防效果，服用安慰剂和硒都没有区别。但是服用硒的男性的前列腺患病风险概率却下降了三分之二。又一次，一个富有戏剧性的发现。又一次，这不是一个为研究前列腺癌而设计的实验，但其发现却令人激动。在那段时间，我的实验室实际上在研究血液中不同的硒含量对于延缓患者得病的关系。五年之后，我们做了后续观察，检测其血液中的硒含量，其中我们找到血液中硒含量最低的人并发现五年之后硒含量最少的人其患病风险概率提高了4至5倍所以硒对于前列腺癌似乎也是有效的。这边有一点补充说明或许在海湾区域，我们不必过于担心，因为海湾地区的土壤中有着丰富的硒元素。在中央谷地区，则有着丰富的水果与蔬菜，许多肉类也是在那生产的，所以我们拥有足够的硒。但是在我的研究中，有患病风险的男性都来自在美国东南地区，那里土壤中的硒元素含量很低。至少这些发现，我指维他命E以及硒元素的发现，助推了命为"SELECT"的大型临床实验。这次挑选32000名男性是一次大型实验由该城市的国立卫生研究所赞助，约花费了数千万美元。不过这次实验与之前仍旧相似。七年的治疗时间，他们打算在三四年的时间里，招入所有病患。实际上，由于大家对于这个项目的热心，使得病患招入的这一环节花了不到两年时间。所以我们已经开始了实验，并打算在七年时间里找到答案。硒与维他命E到底哪个能够真正预防前列腺癌？

让我们加快点速度，来说说在临床治疗上，我们怎么看待以及如何治疗前列腺癌。我们是如何诊断前列腺癌的？我们如何找到肿瘤的？诊断前列腺癌的主流方法是，利用仪器进行肿瘤监测。在历史上，曾利用直肠指诊，医师借此来检查你的前列腺，这就是过去百年来所使用的方法。前列腺特异抗原，也就是PSA，之前我也讲到过，在八十年代后期，汤姆斯塔米在斯坦福率先提出了这种方法。此法便成为了我们检查前列腺肿瘤的首选方法。不过，我们要知道所有的提示都只能说明男性可能患病。较为权威的方法实际上是取得前列腺的切片，来进行前列腺穿刺活组织检查。我会按照顺序，讲解每一种方法。

首先，让我们来谈谈，直肠指诊，以及PSA，二者我们会一起使用，你确实需要二者一起使用。在检查的时候，如果发现男性的前列腺上长有结实的小瘤，或者前列腺发生变形，畸化。在图表上会显示为DRE阳性，以及PSA上升。PSA等级大于4级，那么前列腺癌的患病风险概率就接近50%了，所以，如果这两种情况你都遇到了，那么你患病的风险是很高的。从另一个方面来看，如果你的直肠指诊检查正常，然后你的医师告诉，你的前列腺正常，但是你的PSA过高。许多研究表明，这种情况下的患病风险概率是25%，再换一种情况，如果你只做了直肠指诊，并且显示正常，那么你的患病风险概率大约为25%，如果受检者的PSA较低，那么患病风险率也较低接近10%。这个是1994年的数据，有点过时了，但是你们要记住这种情况的存在。有些受检者的PSA指数很低，但是却在直肠指诊中诊断为不正常，他们仍需接受活组织检查。所以，需要直肠指诊与PSA一起使用，才会更准确。回想我在约翰霍普金斯的时候，我们经手的约25%手术患者在手术时PSA正常，由于直肠指诊的检查，我们才能找到肿瘤。现今，约有80%确诊的，前列腺癌病患在做直肠指诊的时候显示正常，但是他们的PSA指数不正常，因此我们得以找到肿瘤。

那么这些方法所能呈现的与直接观察前列腺癌呈现的病症有什么区别？直肠指诊的结果，在图表中由红色标出，实际上这是94年的一副快照。如果在八十年代中期，在PSA法诞生之前也看到这幅照片，它能告诉你的就是。走进医师办公室的那些直肠指诊显示不正常的人中，大约有一半的人患有前列腺癌，而另一半的病患肿瘤已经不在前列腺了而是转移到前列腺外了。随后PSA法诞生了，回想一下PSA法所做的，PSA法能够将诊断时间推前大约五年，这之中发生了什么？如果你看图表的最右边，被PSA法检测出来的病患数量大大下降，图表中绿色色块约下降了10%。事实上，前几年我还看过。新近更新的这批数字应该是在02年，在这些到医院就诊的病患中，肿瘤在前列腺外的比例少于5%。也就是说，误诊率从50%下降到了5%，这多亏了PSA法的问世。PSA法确实在前列腺癌的诊断上做出了巨大贡献。

现在发现，PSA会随着年龄变化，想想之前我给你们看的第一张图，前列腺癌的风险患病概率随着年龄增加，这就是PSA随年龄增加的原因。一位40多岁的年轻男性，前列腺肿大的患病风险概率很低，也就是我们说的良性前列腺增生，真见鬼，只要有前列腺，四分之三的男性都会患这种病。随着你年龄的增加，你的前列腺会变大，这就会使得PSA上升。前列腺癌同样可以使得PSA上升，40多岁的男子的PSA应该小于2.5。而超过50岁的男性，让我们假设所有男性都超过了50岁，我的意思是只要超过了50岁，PSA应该小于4。这些与年龄相关的PSA标准被用于许多地方，这也是有用的，十分有成效的方法。使用这些标准来尽早的意识到患病的风险并接受检查与治疗。

有人说要根据年龄变化调整PSA值，好的，那么让我们假设一位男子，在直肠指诊的检查中出现了可疑的地方，或者他的PSA值偏高。我们应该如何诊断？我们使用经直肠超声检测，以及活组织检查，这是一种类似直肠指诊的，经过直肠的超声检查。利用超声检查，我们可以观察整个前列腺，当经直肠超声检查法被提出时，在八十年代初的斯坦福，大家都鼓掌相庆。大家对此都很热心，因为超声波能够显示前列腺的异常。但要记住，这还是八十年代早期，PSA法还未问世，诊断时患者的肿瘤已经很大了。说实话，超声波并不能很好的显示前列腺上的肿瘤为什么？因为PSA法将诊断时间提前，那时人们前列腺的，肿瘤还相对较小，这是件好事，对于大多数男性来说。我们希望更早发现肿瘤，我们不想在做直肠指诊的时候看到任何病变，畸变。

现在我们看到的图标表明，经直肠超声波检查，能够向我们展现前列。在大屏幕上我们可以看到，看上去有点模糊，这边就是直肠，这里是整个前列腺，像是以横截面的形式直截穿过。所以这是前列腺的横截面，前面这里就是前列腺因良性前列腺增生而发生肿大的地方。随着年龄增长，我们都会得这种病，大约只有10%或者20%的男性不会。另外接近10%的肿瘤都会在前列腺的前部发生，而90%的前列腺肿瘤会在前列腺的后部发现，就在这里。肿瘤的位置对于活组织检查会有相应影响，当我们做活组织检查时，事实上，我的一位肿瘤学的同僚在几个月前指出，他说的话我一直记着，前列腺癌是唯一一种用盲检法来诊断的癌症，我们通过超声波，观察我们的前列腺。但是当我们穿刺切片时候，我们并不看着那些肿瘤。我们所做的，被称为系统的活组织检查，换句话讲，我们试图，覆盖大部分前列腺，这是一种较为系统的方法。我们在利用超声波发现病变的地方切片，进行活组织检查，就跟我们检查其他癌症一样。但是在斯坦福，汤姆又提出，似乎我们可以，在覆盖式的检查基础上，做六种不同的活组织检查。这是汤姆与玛莎·特里斯，和其他人在八十年代一起提出的，这就是我们从那时起，直至今日，以及未来10年，都倚仗的检查方法。

当活组织检查完成，这些箭头告诉你们，当我们在做活组织检查时，针是如何在前列腺上进行穿刺取得切片的，以及哪些组织是我们采样的。结果是我们得到了周围区的一些采样，在前列腺的后部，也就90%的肿瘤所在的地方。我们也在前列腺前部，也就是肿大处，只有一点肿瘤的地方取样。可能我们在选择哪一处作为样本的环节上做的不够完善，于是我们讨论怎么样做出更好的样本，是否应该在前列腺边部多次取样以得到更多周围区的样本？于是，大家，以麦卡洛教授、普雷斯蒂和斯拉文为首的，做了多次活组织切片检查，这样就可以覆盖前列腺更多部分。事实上，对于前列腺边部的活组织切片，反而能够取得更多的周围区样本，这样就能取样更多肿瘤。想想我之前所说的，那些占所有患者80%的，只有PSA值偏高的前来就医的人们。这80%的病患都只是PSA值偏高，我们对其进行活组织切片检查，在看之前那幅94年的图表时我说过，只有25%的人有肿瘤，但是经过多次多部位的活组织切片之后这个比例上升到40%。也就是说，我们发现了许多之前只做一次切片检查而遗漏的肿瘤，记得这些活组织切片检查大多是盲检，所以我们需要尽我们所能来覆盖整个前列腺中的肿瘤部分，而多次多部位的活组织切片方案为我们做到了这一点，我们遗漏了小部分肿瘤，这种方法也能将肿瘤的诊断时间提前不少。可能还是会有人被误诊，但所幸的是现在的治愈率也提高了。

现在的问题是，我们已经对是否患有前列腺肿瘤进行了检查。我们找到了肿瘤，接下去，我们要做的就是如何正确治疗肿瘤？这是我们面临的最大的挑战，如何最好地治疗肿瘤。还记得最开始我给你们看的那张带有条形图的图标吗？那里很多人的前列腺中都有肿瘤，很多人会因此而死去，但很多人的肿瘤对于临床治疗中并不显著，问题是医师们也不知道肿瘤之间的不同。有比较原始的方法，也有较为合理的方法，比如：PSA的水平的高低与风险大小是挂钩的，PSA水平越高，患病风险率越高，这就是显著的前列腺癌。根据病理学的分类标准来看，格里森分类标准就与风险概率相关，等级越高，风险越大。无论我们在做直肠指诊的时候发现了什么，格里森等级说明了肿瘤足够大风险就足够大。

那么，在我们为此烦恼时，或许，有一大部分的前列腺肿瘤是不该得到治疗的。这也是我们十分烦恼的地方，并且研究了很久。问题的根本就是前列腺中肿瘤的总量与疾病致死风险之间的关联。肿瘤越多，疾病越严重。又一次，九十年代中期来自斯坦福的研究表明，大多数通过直肠指诊以及PSA检查出来的病患，当我们在做移除手术的时，如果你在场，你会发现大多数病患，至少90%的病患，都有大得足够威胁生命的肿瘤，所以我们通过临床诊断选取的肿瘤样本并不是随机的。这些肿瘤样本如果不治疗，无论是谁都难逃一死。在最开始我演示过一张图表，40多岁的人中30%患有前列腺癌，在80岁的人群中患病率则是70%，那些是一些不正常的细胞，病理学者可能会称之为肿瘤。当你在显微镜中间观察这些细胞时，它们只是很小的点。那些我们通过临床诊断找到的是更大的可能会对生命造成威胁并需要治疗的肿瘤。但又有人质疑说，肯定有些患有和你们临床取样的样本相似的肿瘤的，但确没有死的人，对此我们也没有办法进行分来，我们所使用的，是不成熟的方法，并不是完美的。因此，我们一直牢记一点，当我们对病患进行治疗时，这将会是未来十年，至少是即将成为研究的热点。我们会对肿瘤进行分类，谁的肿瘤是恶性，谁的肿瘤是良性的。事实上，我研究室的工作重点差不多全部转移到研究这类问题上来了。过去几年我们一直在研究，这类研究有可能对患者治疗产生很大影响。

现在我们来讲讲前列腺癌的治疗，基本的手段是什么？监视，静待观察，是一种处理前列腺癌的手段。记得有些患有前列腺癌的病患并不会死，我们将从这些人从所有病患中挑出，仔细观察他们。说到静待观察，我并不是说我们忘记这些病患并且不去看他们。而是仔细观察，监视这些病患，保证没有肿瘤逃过我们的监测。前列腺癌根治术在1904年由海·汉普顿·杨率先提出，是过去百年来的主流治疗方法。体外放射治疗法，是在六十年代由斯坦福的梅尔·巴格肖首倡的。还有短距离放射治疗，或者说粒子放射疗法。每一种疗法我都会进行简单介绍。

我们先讲讲监视监督。我们已经看过了那些被挑选出来的，被仔细观察，监视的病患的例子了。这些病患不需要进行手术，而是需要观察监视。其中有件事，是我之前暗示过的，就是那些患有高等级病的病患，在这里就是图表上等级为三的人，很有可能死于该种疾病。而疾病等级低的病患，也就处于低死亡风险，他们的风险不为零，但相对较低。这个研究由芝加哥大学的是盖瑞·科达克开展的，该研究联合了许多其他的研究，还有一个出自斯堪的纳维亚的研究表明，那些监测出患病风险低的病患，他们与正常男性的死亡风险概率是一样的。在90年代早期，这个结论引起了巨大争议。现在看来，这些研究都有很多问题，不过至少，这些研究使得我们意识到，监视观察也是一种治疗方法。不过这里还有一个问题，很多研究在选择样本时，存在着巨大的选择偏倚，样本中年龄偏大者居多，来自斯堪的纳维亚的那份研究中，样本平均年龄为72，并且受到诸如心脏病之类疾病的威胁，其中大多数人的肿瘤都很小，肿瘤等级低。我们期待着他们的研究能够有好的结果，希望其研究的存活率可以与常人一致。

在九十年代早期，我们学到几件事，最具戏剧性的是，这个研究团队在斯堪的纳维亚享有很高的信誉，当他们在十五年后报道跟进数据之后，我和帕特沃尔什联名在美国医药协会的杂志上发表了一篇评论，来批评这个研究。如果观察等待式的治疗法有好处，为什么斯堪的纳维亚的死亡率却那么高？其死亡率比美国的同类疾病死亡率更高。所以说，如果观察等待式的治疗法有效为什么那么多人死于前列腺癌？从那时以来，我们学会了几件事。首先，值得赞扬的是他们在十五年后做了跟进数据的调查，总量很小，疾病等级低。十五年后绝大多数的人都死于前列腺癌。所以，如果你的研究时间过长，就算你的研究对象活得够长，那么他们很可能死于疾病。但是记住我所说的，这是十五年之后，所以当我们在思考治疗方法时，或许因为心脏病以及其他的原因，在我们思考如何治疗之前，研究对象可能已经死了。

我们学到的第二件事是，他们确实做了一个随机实验，他们所做的，让一个已经确诊肿瘤位置的病患进来，然后抛硬币，如果是正面朝上，就进行观察等待式治疗，如果是反面，就进行手术。但是，由于没有很多人愿意签协议，这个研究很难继续。不过他们还是在斯堪的纳维亚的一些城市与700个人签约。这个幻灯真是满满一页的信息，只有一条信息不在这上面。看这个幻灯，所有的病患分配得很好，观察等待组的人的疾病等级都为低，而手术组的人的疾病等级都为高，这分配的也太好了。手术组的高阶段疾病患者的数量与观察等待组的低阶段疾病患者数量相同，手术组的高等级疾病患者数量与观察等待组的低等级疾病患者数量相同，甚至还有相同的PSA平均值，这分配得太好了，这真是一个好实验。

说实话，他们的发现确实使我吃惊。如果你看第五年，存活率没有多大变化，这里是死亡风险率，再看到第八年，手术组病患的死亡风险率降低了50%。我以为他们需要十五年的时间，才会得出这样的结果，但他们用了八年就发现了不同。绝对的下降是7%，所以，一边是死亡风险率14%，一边是7%的死亡风险率。这是一个很有戏剧性的结果，这个研究关于观察等待式疗法对我们如何向病患建议有着一定影响。他们发现的第二点是，如果你看肿瘤转移到骨头的风险，也就是肿瘤转移性疾病的风险，第八年也下降了约50%。那些患有转移性疾病的人，很有可能死于疾病，所以我在预测，当这个研究不断继续下去，你会看到手术组与观察等待组之间，两组在死亡人数方面，差异会越来越大。

再简单介绍一下前列腺根治术，前列腺根治术，我曾说过，是现今的主流疗法。该疗法最初是在一百年前被提出的，手术部位是两腿之间，被称为会阴前列腺切除术，不过现在没多少人这样做了。帕特在约翰霍普金斯的时候提出，手术部位改为前端，并想出了比如神经保留程序等等创新。这样做是为了将手术后所产生的副作用的影响最小化，这给手术的方式方法带来了巨大改变。多数人手术是通过肚脐部位的切口，找到耻骨，手术时间约为三小时，留院修养观察二至三天，患者即能痊愈。

手术时最重要的是，这部卡通画着用黑色填充色画出的前列腺，前列腺的旁边有两束神经束，用黄色画出，可能肉眼不太看得见，这是对于帕特发现神经束的赞扬。在帕特发现神经束之前，人们认为神经与力量有关，比如男人勃起的力量。这些神经沿着前列腺的中间直接穿过。大约在七十年代到1981年的时候，他首次取得了重要发现。那时人们被告诫到，如果你移除了你的前列腺，那么你一生都会阳痿。帕特在手术方面做了一些改变，一些经过切除手术的人回来告诉他，他们仍然能够勃起。这一现象促使他作了一些基本的解剖学研究，然后发现了这些神经。现在你或许会想，解剖学？为什么前列腺癌会和解剖学这个在文艺复兴时期出现的学科联系在一起？帕特沃尔什就是利用解剖学在1981年取得了这个重大发现，发现神经是勃起的原因，于是对手术做出改变，以求留住这些神经让男性仍旧可以勃起。正如我说的，在那之前，接受移除手术的男性均无法再勃起。不过在那之后，能否勃起取决于不同因素。10%到50%的比例取决于接受手术之前的年龄因素以及性能力的状态。手术之后，10%到50%的人变得阳痿，而50%到90%则仍能拥有性能力。对于年轻男性来说，四十多岁的男性80%到90%仍有性能力，对于60多岁的来说，三分之一阳痿，三分之二仍有性能力，也就是说三分之二的人仍能勃起。这对于前列腺癌的手术治疗在如何对待病患方面是一个巨大改变。

在手术时第二重要的是在卡通中用绿色画出的括约肌，括约肌是存在于尿道内外，能够控制尿道口的闭合，防止尿漏出，我们技术在过去20年里突飞猛进，因此我们能够做的更好。之前几乎有多于三分之一的病患接受手术后失禁，无法自主控制。现在这个比例下降至5%-10%，也就是说，95%的病患接受手术后仍能自主控制尿道口闭合。现今又有许多新方法问世。腹腔镜前列腺切除术是在九十年代后期提出的。约在1998年，首例切除手术成功完成。更多的人在研究探索以这种方式进行手术，这种手术只需钥匙孔大的口子，通过肚脐处以及腹壁的小孔即可完成。汤姆许在斯坦福就进行过多例此类手术。这样做的好处就是不再需要从肚脐处到耻骨的大切口，避免感染，失血也会更少。手术过程在不断发展，不过我现在还是不能向你们保证保持性能力的概率，与这样手术方式相匹配。但如此的手术方法却是十分有趣，另一好处就是恢复更好更快。但事实上一些研究仍在质疑这一点。你会认为切口小，恢复自然会更快更好。手术切口是位于肚子下部，耐受性良好的部位，该部位受挫恢复能力好。这一种手术方法受到了许多人的关注，很有趣，不过我一直认为这种方法仍处于探索阶段，在确定这是一种好方法之前，我需要看该类手术关于术后保持性能力以及排尿抑制力的数据才能有定论。

另一种仍在探索阶段的方法是使用达芬奇医用机器人。在斯坦福，我们也刚上路，在周五我们就成功进行了一例达芬奇机器人，也是通过腹腔镜的方式进行手术。手术坐着进行。事实上，医生是坐在一个远离手术台的地方，操纵机器手来进行手术机器手能够通过腹腔镜切口，也就是说，这与腹腔镜法大同小异。机器手的优势就在于，当你在控制台操作的时候，有三维的视角，有放大的效果，又一次我们会问，这样做手术是不是更好？下定论还为时过早，02年这种方法才被提出，而且术后保持性能力以及排尿抑制力的数据方面仍是空白。我认为机器手的出现会是一件好事，而且似乎现在已经很流行了。机器手在市场上卖得火热，但从某种程度上来讲，还是谨慎为好，我曾在一次演讲中比较过机器手技术与一般手术。当我搜索关于达芬奇机器人的实际数据时，我看到了一篇文章，将机器人与前列腺根治术联系在一起。为了好玩，我继续搜索，我在谷歌上搜索机器人前列腺根治术，得到了600条结果，说明这已经被广而告之。那么我们有数据说明这种方法好吗？我们没有。有数据能说说明这种方法更好吗？当然没有。不过我们要继续关注。

我们再来看看另一种手术方法，这种方法很有趣，或许此法能够避免切口成为一个好的手术方法，但是前路坎坷。但此法的优势在于避免了切口，我们等着看这种方法怎么发展，确定的是，在不远的将来，需要做一次真正的随机临床实验那么放射疗法怎么样？放射疗法在现今存在多种形式。短距离放射疗法是很流行的一种。短距离放射疗法于1990提出，使用至今已经有些年头了，那时人们能够很好的利用超声波进行含有辐射源种子的植入工作。这是一个正在接受植入的患者，从侧面展示给我们你可以看见在直肠中的超声探头正在引导含有辐射源的种子定位，我们将一个小针放置在上面，通过会阴然后放下种子，含有辐射源的种子将会遍及整个前列腺，当放置工作结束，这就像是拍X光片你能看到前列腺中所有的小种子。通过几年来做前列腺根治术的经验我们知道，需要治疗整个前列腺。因为如果你看前列腺或许肿瘤已经在手术时移除了，但问题是，活组织切片检查显示的肿瘤位置并不一定正确，一般来说，你会发现五到七处分布在前列腺各处的遗漏的肿瘤。所以当你接受内放射治疗，或者任何其他疗法，都需要对整个前列腺进行治疗，不能只是移除一部分，或者对只部分进行放射，整个前列腺都需要。短距离放射疗法的优势在于，这是一种进出式的疗法，你进来接受放射源的植入，然后就能回家了，放射源可能对泌尿器官有刺激作用，有些时候程度较重。此法对技术要求很高，并且具有挑战性。因为，当你植入辐射种子时，由于前列腺肿大的关系，需要将前列腺扭曲，植入时一定要非常小心。由于过程中看得不是很清楚，植入过程有可能会落下冷点，也就前列腺中无法得到辐射的地方。有人说，这看起来是治疗前列腺癌的一个合理的方法，而且十分流行。等一会我将讲到关于该放射疗法的数据。

我们先来说说体外放射疗法，也就从体外进行放射的方法。这是一个线性加速器，加速器从几个不同的角度，对前列腺进行放射。一般是从两个角度，但这样做是有问题的，体外放射会造成灼伤。在斯坦福我们使用的是最新技术，通常来说，能住在Varian边上确实很幸运，我们总能得到最新最好的放射疗法。最新技术是强解调放射疗法，该疗法利用CT扫描以及核磁共振技术，以准确找到肿瘤位置，这是全球最为领先的治疗计划。射线将，通过不同角度被引导以聚集到前列腺上，增加药剂的使用。药剂的使用对于病症的治愈很重要，高剂量代表着高治愈率。降低药剂的使用，将会降低对于肿瘤的辐射量。所以此法将情况简化，这是一种已确立的治疗前列腺癌的方法，并且很有效。

那么到底多有效？这是一个由哈佛与宾夕法尼亚大学合作的研究，研究关注各种手术方法。前列腺根治术，体外放射疗法，然后是植入式体内放射疗法，然后是激素疗法，研究画出了开普兰-迈耶曲线，曲线越高效果越好，如果你看左手边的，低风险低级的疾病，所有疗法的曲线都很高，就像是重叠上去的，统计学家也不能道出其中的区别。对于低等级，低风险病的患者，所有的疗法看上去都很有效，对于高等级病的患者，无论是因为高PSA值，或是高格里森分数所确定，分数是对于严重程度的衡量，高分即严重。从图表上来看，植入式的辐射疗法并不是很有效，很多人都有复发现象。所以曲线快速下降到底。而前列腺根治术与体外放射疗法仍然很有效，这样看来，植入式的体内辐射疗法对于严重的病患并不是好的疗法。为什么会有这样的结果？如果思考一下，我认为原因是，因为完全治愈一个严重病患的肿瘤是有很大难度的，而对于植入式的体内放射疗法来说，有可能会有我们叫做冷点的出现。这些地方由于前列腺的肿大变形而被遗漏，因而得不到辐射治疗。所以我认为这就是差异的原因所在。当然，这种疗法还在不断发展，最起码我在对患者提建议的时候，会让他们注意这个数据，告诫他们如果患病等级为高级，不要只做体内放射。

另外，射波刀也是一种新技术。射波刀是由斯坦福的神经外科医生约翰阿德勒发展出来的，实际上射波刀是安装在机器手上的，可以变换多种角度，对光线做指引，看上去就像是星球大战中那把刀，很神奇。射波刀可以旋转不同的角度，射波刀所做的与其他辐射疗法不同，射波刀能够实时瞄准，实时消灭肿瘤，所以光线的瞄准十分准确。这种方法之所以重要是以因为体外放射疗法，你并不知道体内的实时变化，从而不知道如何瞄准。在开始设计好治疗计划与方案，坚持治疗，通过整个疗程试图瞄准同一个位置。但是我们知道，前列腺如同身体的其他器官一样会回晃动如果直肠内有粪便，前列腺的位置就会改变，射波刀能够弥补这一点。因为我们会在前列腺中，植入一些小的金种子，这些种子能够帮助射波刀准确定位。这是一份由射线肿瘤学系的克里斯金提出的实验协议，他曾治疗过二十多个病患。射波刀的另一优势在于疗程时间更短，体外放射疗法大约是八周一疗程，而射波刀的疗程更短，我这没有具体的数字。另外，射波刀的副作用也相对较少，这跟放射疗法以及一般手术的优点是一致的。

总的来讲，当想到治疗方法时，我们需要考虑很多因素。即时有时候，就像我说平衡因素可能有困难，但仍要去平衡这些因素。第一点也是最重要的一点就是我们治疗的主体，也就是寄主，病患的年龄因素是一点，比如说一个83岁的老人进来。他的肿瘤等级为低，那么最好是观察等待式的疗法。相比来说，一个50岁的肿瘤等级为中的患者，最好是选择前列腺根治术进行移除，无论病患是否带有其他的不利于手术的健康状况。举个例子，病患有心脏问题，那么麻醉对其会有危险。另外，病患的价值观念也是因素之一。会有一些病患拒绝接受手术治疗，有些病患因为朋友或者亲戚对于放射治疗的不好经历而拒绝放射治疗，这些都应该被考虑到。还有肿瘤的特征，性质，分级，癌症的阶段，直肠指诊时的发现，PSA水平以及随时间推移而产生的变化，做活组织检查时候的发现，这些都应当考虑到然后做出决定。还记得之前演示过的那张图表吗？高等级病的患者不应只做植入式体内放射治疗。

弥尔顿·弗里德曼曾说过，天下没有免费的午餐，同样的，天下也没有无风险的治疗。每种治疗方法都有风险，人们主要讨论的风险是从长远看，术后会有失去泌尿抑制力以及性能力的风险，任何一种治疗方法都有这样的风险。说实话，越是研究这些疗法，其术后风险越是相似。最后需要考虑的一点是，治疗的潜在益处。通过对本地的肿瘤患者的提早发现与治疗，我们相信，我们正在对疗法进行改变，对其发展产生影响。实际上，在临床实验的过程中，就能得到这样的结论。最起码，我们知道自己在不断发展。斯堪的纳维亚的那份研究，通过对比一般切除手术与观察等待式的治疗方法，确实在癌症存活率以及肿瘤转移发展方面有影响，所以说，我们从中获益。

另外还有一点可以证明。这是最后一张幻灯，很有趣的一张幻灯，这是有点纯理论性的研究，不过如果你观察前列腺癌的死亡率，数年的时间里，死亡率在慢慢攀升。这些数据基本上是来自于七十年代至九十年代中期显示了一种梳理的观点。你们所看到的是曲线逐步上升，甚至在90年上升得更快，随后便慢慢减弱。我们之中的大多数都相信减弱的趋势跟不断利用PSA以及直肠指诊来诊断前列腺癌有关系，也跟利用前列腺根治术以及放射疗法治疗恶性肿瘤有关系。如果你观察那些未使用肠镜检查的欧洲城市，英国是个典型例子，还有一些斯堪的纳维亚半岛的城市，曲线持续攀升，完全是线性的，跟美国的曲线不同，没有下降减弱过。事实上，这些数据都有些过时了。我看到的最新的数据，来自于美国癌症协会，数据表明自1992年以来，前列腺癌的死亡率下降了26%。我认为这跟从八十年代以来坚持肠镜检查以及积极疗法的努力分不开。还有对于完美的追求以及数年来手术方法的不断改变与发展有关，另外，也跟自87开始的积极的筛查分不开。确实，我们还有很长的路要走，但我们也确实在疾病的预防治疗等方面不断发展产生了影响。我认为，随着研究的不断发展与深入，我们能够发现更多，懂得更多我们的未来会更美好。

此时我很乐意接受大家的提问，谢谢。

问题是，我们所讲的这些疗法是否只是针对前列腺癌的？总的来说，是的。说到手术，我们将手术移除作为病患的保留方法。记得吗？有95%的男性确诊患病，只有小于5%的人处于病沉重期。这对辐射治疗来说也是一样的，有人说，有些人的肿瘤会转移。比如说，转移到骨头，并相应的产生一些问题。那么你可以对肿瘤处进行辐射治疗，并小心处理疼痛，照顾自己。总的来说，今天我所提到的疗法，都是针对肿瘤已经定位的前列腺癌患者。

这个问题是，如果肿瘤转移到淋巴结，你将会如何治疗？这问题有点争议，但我可能会选择激素治疗。激素疗法是合理的选择，由我主刀的手术患者中，曾有一些人在淋巴结有少量肿瘤，如果你跟进调查，会发现15%的人都被治愈了。有研究暗指，如果淋巴结中有肿瘤，那么激素治疗能够延长男性寿命。同样地，人们也在尝试不同形式的化学疗法。问题与一个患者有关，该患者的PSA值很高，却只接受激素疗法以及放射疗法。在这种情况下，治疗还是会有效果的。还记得我们跟你们讲过的查尔斯希金斯吗？只接受激素治疗，就算病沉重期的患者，也会有10多年的良好反应，所以说，对于不同阶段的前列腺癌，我们的疗法都十分有效。

问题是，一个六十多岁的PSA值正常的男性，其兄弟与父亲都患有前列腺癌，那么他会怎么样呢？问题有点小争议，不过不是全部，我认为这种情况很合理。标准的做法应该是积极地对其进行肠镜检查，每年都要做PSA检测以及直肠指诊的检查，来观察是否有癌症的征兆，有些人争论说，是否应该将PSA的标准从4降低到2.5，这是一场重要的比赛，没有人能证明这样做能够提高治愈率，不过这就是他们脑中的想法。另外一件，在我观察病人时记住的事是，随时间推移，PSA会如何变化？我就观察PSA值很低的但是死亡风险很高的病患。我们假设他们的PSA值为1，下一年他们的PSA值上升至2或者2.5。短时间内PSA发生了这种程度的变化，但我并不是说过了一年就应该要接受活组织检查。我对于病患接受活组织检查的门槛很低，就算是PSA值属于正常范围的人也一样，如果随着时间PSA值发生变化，我们称为PSA变化速率。

问题是，当PSA值特别不正常的时候会怎么样？我们举一个绅士的例子，他的PSA值曾达到13，然后降到3，这是PSA的异常反应。在最近的媒体报道中，PSA成为了热点话题，而PSA只是一种测量某物在前列腺中发展的方法。PSA代表前列腺特异抗原，这是一种仅由前列腺制造的蛋白质，多种物质能够使得PSA升高，前列腺肿大是罪魁祸首。由于前列腺的扩大，约有70%的时间，PSA都是偏高的。前列腺的感染或是炎症，也能使得PSA升高。由于前列腺感染或者前列腺癌变等原因，我曾看到过PSA上升至100。我也不清楚到底是什么原因，因为有的时候PSA上升的现象，是很难得到很好的解释的。那么，如果一个PSA值完全可以接受的男子，正在巡逻，假设PSA值为2.5或者3，连续两年接受PSA的检查，突然之间PSA上升到13了首要之事是重做PSA检测，因为有些情况下，PSA值可能会波动。假设我每天都给一个男子做PSA检测，持续两周以上，PSA值会有30%的波动，有时波动会很剧烈。有很多病患都有这样的情况，PSA值上升至13然后又下降。我的科室里每天都在发生同样的事，也就是说，这种异常情况是存在的，对于PSA值一定要小心。

问题是，撒尿的频率是否和前列腺有关。回答很肯定，是的。许多男性会因前列腺肿大，进而使得撒尿频率提高。并不是所有人都这样，不过由于肿大的关系许多男性都已改变了排尿习惯。流速较慢，晚上起床撒尿，白天尿频尿急，尿不尽，这些都是前列腺肿大的表现。记住，75%的男性都患有前列腺肿大，其中约25%的人需要接受治疗，甚至都不能称之为疾病。这是成熟过程中的一部分，十分常见。

问题是，骑自行车会影响到PSA吗？我不知道该怎么回答，确实有报道提到过这个。但是还没有人研究得足够深入能够让我回答说，骑车会使得PSA平均上升3点。说实话，我不知道。这可能发生吗？当然，理论上来说是可能的，曾经被报道过。但我不会轻易写下PSA的上升与骑车紧密相关，要谨慎为好。

问题是，前列腺肿大会怎么样？正如我所说的，前列腺肿大会引起一些泌尿系统的症状，尿频，起夜撒尿等。那么有治疗方法吗？当然有，主流疗法是，让我想想。十五年前有个人做了手术，称为TURP，就是经尿道前列腺切除术。通过望远镜观察其内部，然后挖开切除的前列腺，有时被称为roto-rooter工作。有人说，手术步骤变少了，时间缩短了。因为，我们已经发展了药物疗法，十分有效，两种主流药物疗法是，首先是一组α-受体阻滞剂，α-受体阻滞剂是一种能够放松前列腺肌肉，使得排尿通畅的药物。这些药物对于治疗男性尿频的效果十分出色。无论怎么样，都没有100%效果的药物。但是使用这些药物的患者，疗效都很明显，第二种药物，我曾演讲中提到过叫做非那斯提，这是5α-还原酶抑制剂类。药物中的一种，听起来像是绕口令，不过你们也无需太关心。值得注意的要点是，药物的作用是某种程度上阻碍男性荷尔蒙，也就是前列腺中的睾丸激素。前列腺和所有生殖组织一样，依靠男性荷尔蒙睾丸激素来存活。如果你服用非提司那或者普罗斯加，睾丸激素在一定程度上受到阻碍，前列腺会缩小。缩小的程度约是原尺寸的三分之一。同类的药物中还有其他也有同样效果，以上就是药物治疗的例子。

a阻滞药的优点就是能够解决尿频尿急，缺点就是一些服用者会产生头昏眼花的现象，因为这些药物也被用来治疗高血压，所以有些人会感到头晕。普洛斯加的优势在于，耐受性特别好，副作用少，缺点是需要接受6个月至一年的治疗才能上班。问题是，对于患有恶性前列腺肿瘤的男性，要么就是接受移除手术，要么就是接受药物治疗。那么能比较一下阉割与药物治疗间的区别吗？对于药物治疗，Lupron可以尝试药量的增减，卡索地司，富路麦得也行。事实上，这些药物治疗和阉割之间没什么区别，一样的副作用，甚至有一样的频谱有效性，看起来在效果上是一致的。都会将你的睾丸激素降低至可以比较的水平，药物治疗优势在于无需开刀，避免了开刀产生的副作用，也能保住睾丸。

问题是，如何治疗PSA恢复的患者？我们来假设一个最简单的情景，术后PSA又上升了，你会用激素治疗吗？是短时间的？还是持续性的？或者是采用其他疗法？对于这点有很大的争议，不同医师采用的方法不一，有的认为应该给这些病患立即进行持续的激素治疗，而其他医师，包括我原来的上司，帕特沃尔什，他是个聪明人，他不会使用激素疗法进行治疗，而是进行简单地观察。在观察期中，可能会短时间地使用激素疗法，被称为间歇性激素疗法。我们来总结一下两种情况，人们比较早进行激素治疗与晚进行激素治疗的不同，听起来令人困惑，我的意思是，假设一位男病患术后PSA回升，你是立即进行治疗，还是进行多年的观察，直到在骨头中又发现了肿瘤。这时进行的治疗便是晚期的，有研究比较过两种治疗方法，有的研究表明，这对于存活期的长短没有影响。激素疗法很有效，也就是说，无论接受治疗的时间早晚，都很有效。清楚的是，如果你更早接受激素治疗，你可以延缓治疗时间，直到骨中出现肿瘤。但是，即使肿瘤出现，也不意味着你活不久了，所以存活时间看上去没有差异。有些研究表明二者有细微差别，差距约为几个月的时间，这是更早接受激素治疗的好处所在。说实话，我们也不知道孰是孰非，所以又一次，我们要看数据说话，以及与病患之间进行心与心之间的交流，了解他们的目标。假设一名男病患术后PSA回升，然后你带他进行激素治疗，这或许意味着他需要接受持续十年甚至更久的治疗，期间还要受到伴随治疗出现的副作用的困扰。你们要记住，治疗产生的副作用一定会影响生活治疗。

你提的另一个问题是，那么间歇性激素治疗呢？间歇性激素疗法是一次尝试，在过去，如果我们接受激素治疗，我们将睾丸切除，就这样切除，装不回去了。而现在我们可以使用药物，然后给病患放假，服药的时间长短不一，有人说三个月，有的说六个月，还有的说一年，没人知道正确的服药时间，便在某时停止服用。该疗法优点在于你能得到休息，也能避免接受激素治疗所产生的副作用。一些接受间歇性激素疗法的病患，在治疗期间得到了两年的假期，有些人的假期更短，这是否意味着这是一个未回答的问题，间歇性激素疗法，每隔一段时间，进行药物服用，是否跟老式的激素治疗一样有效？人们设计临床实验，旨在回答这个问题，不过今天我还不能回答。我会告诉你们间歇性激素疗法，现在还处于实验阶段，答案还是未知，不知道是好是坏。

问题是，病人前来就诊，进行了活组织切片检查，发现了一下样子滑稽的细胞。假设那就是肿瘤，但是这是第一次检查，我们也不确定，该怎么办？正确的做法是再做一次活组织检查。应该这样去做，第二次检查，假设第二次检查的结果，很清晰，要注意的标准是，在那时去观察病人，将接受活组织检查的门槛放低，如果担心那些样子滑稽的细胞，假设PSA提高，或许你可以等一年，一年后给病患再做一次检查。我的建议是，当然情况可能会因人而异，病人间以及病理学家间的差异，假设病患已经进行了检查，但检查结果有问题，多数时候，选择让其他病理学家来观察检查结果，并接受他们的意见是个不错的点子。我不能说对于每一位病患来说都适用，但是多数时候，其他人的意见会是好建议。这个道理是许多研究前列腺癌的病理学家与研究人员都会告诉你的。

对于一个高龄的人是否应坚持肠镜检查？比如说，85岁，我不知道答案。我能说的就是在康涅狄格州有个聪明的家伙，叫做彼得·阿尔伯特森，他观察那些在60以及70年代确诊的，但至今仍未接受治疗的病患。那时候人们十分恐惧前列腺癌，病患多数是因为患此病而被杀死，而不是死于前列腺癌。要点是，如果你观察一群病患，一部分病患被观察，一部分接受手术，假设观察了10至15年后，对于那些大于75岁的人来说，治疗并不能大大延续他们的生命，为什么，因为七十五岁后，至少对于60至70年代之间的人来说，可能会有其他疾病出现。现在人们能够活得更久，那么那个年龄标准可能会上升一点。我们在玩一个数字游戏，我曾有一个五岁的病患，他被他的父母送到我这。对于他，我会选择较为积极的治疗方式。

问题是，导致尿频的原因是什么？在手术前，尿频的原因一般是前列腺的肿大，术后尿频一般是由于两个因素。要么是疤痕组织在作怪，使得尿道与前列腺连接的地方缩小，这很前列腺肿大是一样的，尿道紧缩，所以疤痕是一种可能性。可能性二，膀胱，因为你的膀胱过于活跃了。当我们变老，活跃过度的膀胱，在男女间都会出现，记住女性并没有前列腺阻碍排尿，她们仍然会出现尿频现象。因为变老，膀胱变得不适应，而且有些焦急。所以术后尿频的原因是二者之一，要么是活跃过度的膀胱，或者是因为疤痕的关系。

这个问题是关于冷冻手术的，冷冻手术就是冻住前列腺，在六十年代曾尝试过，但结果是毁灭性的。现今人们完善了冷冻技术，并且也有人在倡导冷冻手术，对此我倒是有些异议。在旧金山加利福尼亚大学，进行过多例冷冻手术，而我们的普雷斯蒂教授当时就在那里，对此他持否定态度。而我们对此否定的原因是，第一，术后阳痿的概率高于95%，也就是说，当你冷冻前列腺，那些神经也随着前列腺被冻住，他们不可能不被冻住，这就导致了术后的阳痿现象。第二个问题是，你可以冷冻括约肌，还记得吗？括约肌是，包裹在尿道外的肌肉，能够控制住尿道内的尿，但是冷冻括约肌会导致失禁。在早期，约有三分之一的患者术后失禁，现在来看，可能技术好了，术后失禁的比例也会下降。冷冻手术的第三个问题在于很高的复发率，肿瘤会回来。第四个问题是，当你冷冻前列腺时，并未将任何一块组织去除，也就是说组织坏死了，但是却没有取出残留在前列腺中。当这些坏死组织被去除的时候，可能会发生多种情况，并且流血。我曾看到过一个病患，他的坏死组织周围长出了巨大的结石，这确实是一个问题。所以记得弥尔顿·弗里德曼说过的天下没有免费的午餐，冷冻手术也有着副作用，我认为你们要么接受手术治疗类型中的一种，要么选择放射治疗中的一冲，这是我的个人观点。

问题是，早期的性病是否会导致晚期的前列腺癌或者其他类型的感染？这可是现今的热点话题，重点在于，如果收集一大堆关于比较曾患淋病或梅毒的男性与未曾得病男性的比较数据与报告，不管是哪一种，反正就是指性病。你会发现患有男性性病的，前列腺癌患病风向概率要高出1.4倍，统计学家们会告诉你这个数字，或许会，或许不会。但是这确实引向了一个令人兴奋的想法，前列腺的炎症或许是由于感染引起的，而炎症很可能会引起后期的癌变。现在我们知道在其他疾病中，肺癌，结肠癌，胃癌，炎症的存在都会引起后期肿瘤的出现。我们相信后期肿瘤的出现和炎症有关炎症是什么，就是白细胞释放，所谓氧自由基，而氧自由基能够破坏DNA引起基因变化，并最终导致癌症的发生。这种发展已经成为模型了尽管不是那么简单，因为炎症会影响很多方面，不过这就是近来最热的理论，前列腺中的炎症，会导致前列腺癌的发生。你们最好意识到这一重要意义，不同种族之间可能会有差异，不过通常都是炎症引起的前列腺癌。

问题是，伟哥会引起前列腺癌吗？我们并不知道伟哥是否会引起前列腺癌。我所知的相关信息是，男性射精的频率，这里指年轻的男性，与后期的患病风险概率有关。有一些研究表明，射精频率越高，患病风险概率越低。

问题是，像维他命E以及硒之类的东西，它们到底做了什么，服用的时间间隔是多少，关于这一点目前我们知道的不多。这就是为什么要设计SELECT实验，就是为了来回答这个问题。但结果尚未得出，我认为维他命E的用量是每天400国际单位，这是最低剂量。约翰霍普金斯最近新发表的研究建议，维他命E可能会导致贲门疾病，所以要记住，在吞下维他命E之前，高剂量的维他命E可能不是件好事。剂量过高，会导致中风，流血等现象。

关于硒的用量，我认为硒化物的剂量约为200微克，不过，在这个区域我们或许不需要过多摄入硒，因为我们住在海湾区域，每天的饮食中就包含了硒元素的摄入。所以我并不鼓励大家过多摄入硒，作为我个人来说，也不会这样做，我也不摄入维他命E，以防有人有疑问，我会继续为你们解答。